Erlon Cristiano Lavor Oliveira¹
Silvana Lucena dos Santos²
Os diversos tipos de leishmaniose representam um grave problema de Saúde Pública, principalmente quando levamos em consideração a sua ampla distribuição no mundo, seu amplo espectro de manifestações clínicas, o envolvimento de um grande número de espécies de Leishmania e de vetores, hospedeiros e reservatórios animais, bem como as dificuldades para o diagnóstico da doença e o tratamento daqueles que estão doentes.
No Brasil, tanto a leishmaniose tegumentar americana (LTA), assim como a leishmaniose visceral ocorrem em todas as regiões do País. Em 2008, foram notificados 35.084 casos de leishmaniose tegumentar americana e 2.801 de leishmaniose visceral no Brasil.
A forma tegumentar da doença se caracteriza por lesões na pele e/ou nas mucosas, podendo elas serem únicas ou múltiplas, abrangendo desde formas pouco características à lesões de pele discretas até formas com ulcerações que abrangem as mucosas da face, cuja evolução é lenta e produzem metástases e recidivas de tratamento difícil. Por sua vez, a leishmaniose visceral é uma doença sistêmica que compromete principalmente o baço, o fígado e a medula óssea, produzindo principalmente hepato-esplenomegalia, anemia e imunodepressão.
A Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) apresenta-se em fase de expansão geográfica. Nas últimas décadas, estudos epidemiológicos acerca da LTA têm sugerido mudanças no comportamento epidemiológico da doença. Inicialmente considerada zoonose de animais silvestres que acomete ocasionalmente pessoas em contato com florestas, a LTA pode ocorrer em zonas rurais já praticamente desmatadas, bem como em regiões próximas as cidades. Observa-se a coexistência de um duplo perfil epidemiológico expresso tanto pela manutenção de casos oriundos dos focos antigos, ou de áreas próximas a eles, como pelo aparecimento de surtos associados a fatores decorrentes do surgimento de atividades econômicas como garimpos, expansão de fronteiras agrícolas e extrativismo, em condições ambientais altamente favoráveis à transmissão da doença.
Ao analisar a evolução da LTA no Brasil, observa-se uma expansão geográfica, sendo que, no início da década de 80, foram registrados casos em 19 estados e, nos últimos anos foram registrados casos da doença em 25 estados.
Diferentes espécies de parasitos estão envolvidos no ciclo das leishmanioses tendo sido identificados até o momento 21 espécies capazes de infectar o homem em todo mundo. No Brasil, os principais protozoários causadores da leishmaniose tegumentar são:
· Leishmania Viannia braziliensis, que é o agente da leishmaniose cutânea e mucocutânea, e que ocorre em todas as regiões brasileiras. Está presente nos ciclos peridomésticos da LTA e associa-se a uma grande variedade de espécies de flebotomíneos podendo infectar diversos animais domésticos e silvestres.
· Leishmania amazonensis, agente de leishmaniose cutânea e da leishmaniose cutânea-difusa, encontram-se nas florestas da região amazônica, na Bahia, Minas Gerais e Goiás.
· Leishmania Viannia guyanensis agente de leishmaniose cutânea, ocorre ao norte da Bacia Amazônica.
· Leishmania chagasi, agente causadora da leishmaniose visceral que ocorre na região nordeste está se expandindo para as regiões Sudeste e Centro-Oeste.
Embora as estratégias para o controle da leishmaniose possam variar de acordo com a situação epidemiológica local, se faz necessário implementar e fortalecer ações de controle de vetores que envolvam o sistema de vigilância epidemiológica e entomológica que auxiliem no diagnóstico dos casos suspeitos e no tratamento precoce dos casos confirmados, bem como na identificação do agente etiológico circulante na área.
Particularmente, no estado do Ceará, é necessário que se entendam melhor os fatores de risco e as dinâmicas de transmissão da leishmaniose tegumentar americana, bem como torna-se fundamental encorajar novos estudos sobre a atual situação do controle da doença no estado. O estreitamento da relação entre os gestores municipais da saúde, notadamente na região do Cariri e a comunidade científica, é essencial para definição das prioridades de pesquisas e de novas abordagens para o controle da LTA no sul do Ceará. Dentre os municípios que compõem a região do Cariri, as cidades de Barbalha e Crato apresentam as maiores incidências de Leishmaniose Tegumentar Americana no Estado, onde dados da Secretaria Estadual de Saúde indicam uma incidência de 495 casos por 100.000 habitantes em 2009 , além de que nos últimos anos tem se observado um aumento preocupante do número de casos da doença em área urbana.
Com a finalidade de auxiliar no diagnóstico clínico da leishmaniose tegumentar, Montenegro, em 1926, introduziu na pratica médica um teste realizado por intermédio da injeção intradérmica de uma suspensão de promastigotas mortas de Leishmania sp. No início de sua utilização, as normas para pesquisa clínica e laboratorial não estavam claramente estabelecidas quanto aos seus aspectos éticos, nem quanto a avaliação e qualidade, que há muitas décadas, caiu no mercado e foi “consagrada pelo uso”.
Atualmente, quanto ao aspecto de diagnóstico, o antígeno ou reativo de Montenegro vem sendo utilizado amplamente no Brasil e no mundo, como teste preliminar indicativo de leishmaniose tegumentar americana, sendo ele o exame complementar mais sensível e específico disponível para a Rede de Saúde em diversos países, apresentando resultados positivos em 86,5 a 97,6% dos casos de LTA. A realização do teste consiste na inoculação de 0,1ml do antígeno na intraderme no antebraço, a aproximadamente 2,5 cm abaixo da fossa antecubital e a sua leitura é feita de 48 a 72 horas após o momento da inoculação. O resultado é considerado positivo quando houver uma enduração ou nódulo, no local da aplicação, igual ou superior a 5mm. Contribuem para a sua ampla utilização, sua alta sensibilidade e especificidade, a facilidade de aplicação, o baixo custo do teste e a não exigência de equipamentos para sua utilização. Este fato associado ao predomínio da LTA em áreas pobres do Brasil, nos leva acreditar que em muitas regiões, a intradermorreação de Montenegro é a única ferramenta disponível para o diagnóstico da LTA.
Devido a essas motivações e necessidades, assim como pela dificuldade de obtenção junto a Fundação Oswaldo Cruz – Biomanguinhos, o antígeno de Montenegro passou a ser produzido regularmente pelo Laboratório de Patologia Experimental do Curso de Medicina no Cariri da Universidade Federal do Ceará (UFC) como forma a atender uma enorme demanda observada no ambulatório de leishmanioses. O antígeno de Montenegro é produzido a partir das Cepas 126 de Leishmania amozonensis, cedidas pelo Departamento de Patologia e Medicina Legal da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC) em Fortaleza, mantidas em meio Schneider enriquecido ou RPMI 1640 por 12 a 14 dias para crescimento, emulsionadas posteriormente em solução salina a 12%, centrifugadas a 2500 r.p.m por 15 minutos, onde o sedimento resultante no processo é ressuspenso em solução salina a 12%. Toda a etapa de ressuspensão é repetida por mais duas vezes e o sedimento da última lavagem é diluído em solução salina a 8,5%, conforme o preconizado pelo protocolo adaptado de Pessoa & Martins(1978). Através do processo de sonicação ou fragmentação sucessiva de culturas de Leishmania amazonensis, são produzidas suspensões antigênicas, contendo antígenos solúveis, semi-solúveis e particulados, que são ajustados através contagem do número de leptomonas em câmara de Neubauer e sua posterior diluição, quando necessário, para atingir a concentração de 10 milhões de leptomonas por ml. A suspensão é conservada em estufa a 56° C por um período de quatro dias, sendo agitada três vezes ao dia. Posteriormente adicionado-se à suspensão 0,4 % de ácido fênico do volume total, necessário a etapa de conclusão da produção do antígeno de Montenegro.
Considerando a média anual de 35 mil casos notificados da doença/ ano em todo Brasil, sendo que 1,5% desses casos ocorreram somente no Cariri, poderíamos estimar que, ao menos, um número equivalente de testes deveriam ser realizados regularmente nessa região.
¹. Biólogo. Mestrando em Ecologia e Recursos Naturais (UFC). Servidor Técnico do Laboratório de Patologia Experimental do Curso de Medicina no Cariri da Universidade Federal do Ceará – UFC.
². Graduanda em Enfermagem da Faculdade Leão Sampaio. Assistente em Administração do Curso de Medicina no Cariri da Universidade Federal do Ceará – UFC.
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